Ist Marcumar ein Problem bei der
Zahnbehandlung?
Bei unserem
Marcumar-Patiententreffen im Oktober 2000 lautete das Schwerpunktthema
"Der Herzpatient beim Zahnarzt". Dr. Peter Dittmer,
niedergelassener Zahnarzt aus Bad Lauterberg, hat in zwei Referaten besonders
wichtige Aspekte der zahnärztlichen Behandlungen von Herzpatienten erläutert.
Dabei kamen ihm seine guten Verbindungen zur Zahnklinik Göttingen und seine
große praktische Erfahrung zu Gute, denn es gibt kaum wissenschaftliche
Literatur zu diesen Themen. Heute veröffentlichen wir eine Zusammenfassung des
ersten Vortrags. Über den Beitrag „Endokarditis-Prophylaxe
beim Herzklappen-Patienten“ berichten wir in einem weiteren
Abschnitt.
Von Dr. Peter Dittmer
und Dr. Barbara Bialucha
 Bei zahnärztlich-chirurgischen
Maßnahmen muss der Zahnarzt die besondere Blutungsgefahr, die bei einem
„Marcumar-Patienten“ besteht, beachten. Das Medikament vermindert
dosisabhängig die Gerinnbarkeit des Blutes und wird zum Schutz vor Thrombosen
und Embolien gegeben. Häufige Gründe für diese Therapie sind künstliche
Herzklappen, Herzrhythmusstörungen („absolute Arrhythmie“),
Thrombosen oder Embolien.
Bei kleineren
zahnärztlichen Behandlungen wie Präparation von Zähnen, vor dem Legen von
Füllungen, für Überkronungen oder Zahnsteinbehandlung ist eine Änderung der
Marcumartherapie nicht erforderlich.
Vor jeder Zahnbehandlung mit besonderer Blutungsgefahr ist
hingegen für den Zahnarzt die Kenntnis des aktuellen Gerinnungswertes
wichtig. Dabei ist die international übliche Angabe der INR (International
Normalized Ratio) wünschenswert. Weniger geeignet ist die Angabe des
"Quick" in Prozent, weil dieser je nach Herkunft und Reinheit der
verschiedenen Labortests bei ein- und demselben Patienten unterschiedliche
Werte ergeben kann. Bei der INR entspricht ein Wert von 1 immer einer
normalen Blutgerinnung. Eine INR von 2 bedeutet eine Verdoppelung der
Gerinnungszeit, eine INR von 3 die dreifache Gerinnungszeit.
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Von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wurde schon 1966
in einer Stellungnahme festgestellt, dass
- bei Werten im
unteren therapeutischen Bereich (INR 2-2,2) die Extraktion (das
Ziehen) eines oder mehrerer Zähne sowie auch eine Osteotomie
(Eröffnung des Kieferknochens) ohne stärkere Blutungsgefahr möglich
ist.
- bei
umfangreichen Gebisssanierungen mit ungenügender Möglichkeit zur
lokalen Blutstillung eine vorübergehende Senkung der INR auf 1,5 bis
2,0 angezeigt ist.
- in
Zweifelsfällen Patienten mit ausgedehnten zahnärztlich-chirurgischen
Eingriffen stationär zu behandeln sind, da unter Umständen durch
Verminderung der Antikoagulation (Gerinnungshemmung) Risiken entstehen
können. Das Marcumar wird in diesen Fällen zwei bis drei Tage vor dem
Eingriff abgesetzt.
Die Marcumar-ungeschützte Phase wird mit Heparin überbrückt.
In diesen Fällen müssen die Marcumar- und die Heparinwirkung engmaschig
kontrolliert werden.
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Früher wurde zum Absetzen
von Marcumar zwei Tage vor dem Eingriff und Anheben des
"Quick"-Wertes auf 30 Prozent geraten. In neueren Publikationen
wird zunehmend häufiger empfohlen, die Gerinnungshemmung nicht zu vermindern,
da selbst längere Blutungen weniger Risiken in sich bergen als die mögliche
Provozierung eines Infarktes oder einer Thrombose wegen unzureichender
Gerinnungshemmung. Mit anderen Worten: Für den Patienten ist ein eventueller
Blutverlust letztendlich wesentlich weniger bedrohlich als das Risiko einer
Gerinnselbildung.
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Die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für
Kardiologie (European Society of Cardiology) von 1996 besagen,
dass
- für
zahnärztliche Eingriffe ein INR-Wert von 2-2,5 angebracht ist
- dieses durch
Absetzen der Marcumar-Behandlung ein bis drei Tage vor dem Eingriff in
den meisten Fällen erreichbar ist
- in den
meisten Fällen nicht mit Heparin behandelt zu werden braucht
- mit der
Marcumar-Behandlung am Tage des Eingriffs wieder begonnen werden kann
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In einer Auswertung
sämtlicher englischsprachiger Publikationen zu dieser Thematik hat ein Autor
keinen einzigen Fall einer schweren Blutung unter Beibehaltung der
Gerinnungshemmung gefunden. Grundsätzlich sollte die Vorgehensweise
abgestimmt werden: auf die Grunderkrankung des Patienten und auf den
zahnärztlichen Eingriff.
Zwar gibt es auch heute
keine vollkommene Einigkeit darüber, bei welchem INR-Wert welcher
zahnärztliche Eingriff sicher durchgeführt werden kann. Die
Experten-Empfehlungen der Zahnärzte und diejenigen der Kardiologen
unterscheiden sich nur wenig. Sie sind in den beiden hellgrünen Kästen links
gegenübergestellt.
Es lässt sich also
zusammenfassen, dass für die meisten zahnärzlichen Eingriffe die
Marcumar-Behandlung nicht abgesetzt werden soll. Es genügt, wenn die INR am
Tag der Behandlungen im unteren therapeutischen Bereich liegt.
Ausnahmen
Eine Ausnahme sind
größere chirurgische Eingriffe. Sie erfordern eine Verminderung der
Gerinnungshemmung, das bedeutet ein Anheben der INR auf 1,5 bis 2 (entspricht
ungefähr einem „Quick“ von 30 bis 40 Prozent, je nach Labor).
Dazu wird das Marcumar einige Tage abgesetzt. Das Gegenmittel Konakion wird
hingegen nicht empfohlen.
Zu solchen größeren
Eingriffen rechnet man:
- Extraktionen (Ziehen von
Zähnen) oder paradontalchirurgische Eingriffen mit größerer Aufklappung
- Vestibulumplastiken
- Eingriffe im Oberkiefer mit Weichteilabhebung.
- Wenn solche Eingriffe bei
Patienten mit hoher Gefährdung durch Gerinnselbildung erfolgen, muss die
Zeit, bis die INR wieder im therapeutischen Bereich liegt, durch
Heparinspritzen überbrückt werden. Zu diesen besonders gefährdeten
gehören Patienten mit:
- Thrombose, Embolie oder
absoluter Arrhythmie vor weniger als einem Monat
- Herzklappenersatz vor weniger
als drei Monaten,
- mechanischer
Mitralklappenprothese unabhängig vom Implantationszeitpunkt
Bei jedem
Marcumar-Patienten sollten Vorsorgemaßnahmen beachtet werden, die der
Zahnarzt und der Patient treffen können, um Blutungen im Behandlungsgebiet zu
verhindern.
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Vorsorgemaßnahmen des Zahnarztes, um Blutungen zu
verhindern:
- die Wunde mit
einem selbstauflösenden Material, z. B. Gelatineschwamm,
Kollagenpräparat (z. B. Lysostypt, Tissu-Vlieskegel) ausfüllen (keine
Gazestreifen verwenden).
- Wundränder
sorgfältig vernähen, eventuell elektrische Verödung oder
Laseranwendung
- Verwendung
von Gewebskleber (Tissucol oder Beriplast)
- ein Aufbisstupfer
während der ersten Stunde nach dem Eingriff unterstützt die
Blutstillung, eventell Eingliedern einer Verbandplatte
- auch eine
Spülung der Operationswunde mit einer Ampulle Tranexamsäurelösung 1:2
verdünnt sowie eine Mundspülung in den folgenden zwei bis sieben Tagen
vier Mal täglich für je zwei Minuten mit 5 ml 5prozentiger
Tranexamsäurelösung hat sich bewährt. Dafür wird eine 500-mg-Tablette
in 10 ml Wasser aufgelöst.
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Maßnahmen des Marcumar-Patienten, um Blutungen nach dem
Eingriff zu verhindern:
- stark
gewürzte und heiße Speisen sowie koffeinhaltige Getränke meiden
- Alkohol- und
Nikotinverbot
- körperliche
Anstrengungen meiden
- Kopf
möglichst hoch lagern
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... mehr über Endokarditis-Prophylaxe bei Herzklappen-Patienten
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